2026年9月2日，国家医保局正式印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费3.0版分组方案，要求实施按病种付费的地区和医疗机构在2026年12月31日前完成切换准备，2027年3月底前落地应用。对医院来说，这不是"医保部门的事"——分组规则一变，病案首页、编码、结算清单、信息系统全部要跟着动。本文面向成都及四川各级医院的信息科和管理层，讲清这轮改革里信息系统到底要改哪些东西。
一、政策时间线：改革走到了哪一步？
| 时间 | 政策节点 | 对医院的含义 |
|---|---|---|
| 2019-2020年 | 国家启动DRG付费、DIP付费试点 | 试点城市医院开始按病种结算 |
| 2021年 | 《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号） | 提出统筹地区、医疗机构、病种、基金"四个全覆盖" |
| 2024年7月 | 2.0版分组方案发布，2025年1月起全国统一使用 | 医院完成2.0版分组器与结算清单改造 |
| 2025年 | 基本实现全覆盖；按病种付费人次占医保出院总人次91.8%；《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》出台 | 特例单议、预付金等五大配套机制普遍建立 |
| 2026年9月2日 | 3.0版分组方案正式印发 | 2026年12月31日前完成切换准备，2027年3月底前落地应用——留给医院的改造窗口只有几个月 |
提醒一点：DRG核心分组、DIP病种库分组规则全国统一，但各地会在国家版基础上做本地化细分和支付参数测算。具体执行口径以四川省、成都市医保局发布的落地版本为准。
二、3.0版分组方案五大变化，医院要注意什么？
- 分组更精细：DRG核心分组（ADRG）从409组增至492组，细分组从634组增至825组——分组器必须升级，旧版本直接作废
- 重视"一老一小"：小于6岁、70岁及以上病例进一步细分（约占总病例1/10），无痛分娩设3个独立分组——儿科、产科、老年病相关科室的编码和费用结构要重点核对
- 支持创新技术：机器人辅助手术单独成组——开展新技术的医院，手术操作编码要填全填准才能拿到对应支付
- 入组逻辑优化：呼吸机使用96小时以上、艾滋病等改为按主要诊断/主要手术入组——主要诊断选择错了，整个病例直接错组
- 精简合并症并发症清单：严重合并症减少近3000个、一般合并症减少约1500个——过去靠"多填并发症"进高权重组的做法行不通了，病案填写逻辑要重新培训
另外还有两个方向性变化：DIP核心病种从9520个精简到5125个（覆盖率反而从92%升至95%）；国家首次明确基层病种（DRG 31个、DIP 127个），统筹区内不同等级医院"同病同付"——二级医院和民营医院收治常见病种，支付标准与三级医院拉平，这既是机会也是成本压力。
三、信息系统改造清单：这8块必须动
| 系统/模块 | 改造内容 | 紧迫度 |
|---|---|---|
| 病案首页管理系统 | 按新版医保结算清单填写规范调整字段、校验规则；主要诊断/主要手术选择逻辑校验 | ★★★ |
| 医保结算清单上传接口 | 对接医保信息平台"两定"接口，清单生成、质控、上传全流程；支持3.0版分组所需字段 | ★★★ |
| DRG/DIP分组器 | 升级至3.0版分组规则（含本地细分组），嵌入医生站实时预分组提示 | ★★★ |
| 编码库 | 更新医保版疾病诊断（ICD-10）、手术操作（ICD-9-CM-3）编码库及映射 | ★★★ |
| 医保智能审核系统 | 事前提醒+事中监控：分解住院、高编高套、费用极值、低标入院等规则预警 | ★★☆ |
| 费用监测与盈亏分析 | 按病组/病种核算成本与盈亏，CMI、时间消耗指数、费用消耗指数等指标看板 | ★★☆ |
| 绩效管理系统 | 配套改革绩效方案——注意：政策明确不得将病种支付标准作为限额考核科室或与医生绩效挂钩 | ★★☆ |
| HIS/EMR底层 | 医嘱、收费、病历数据质量治理；电子病历与病案首页数据一致性校验 | ★★☆ |
四、病案首页和结算清单：DRG/DIP的"命根子"
DRG/DIP分组靠什么？就靠病案首页和医保结算清单上的诊断编码、手术编码和费用数据。数据质量直接决定医保回款：主要诊断选错、手术漏填、编码版本不对，轻则入错组少拿钱，重则被判定"高编高套"面临飞检处罚。
- 建立三级质控：医生端提交前校验（信息系统自动拦截）→病案室编码质控→医保办上传前终审
- 重点字段：主要诊断、其他诊断、主要手术操作、离院方式、费用明细分类——这五项是分组和审核的核心
- 数据一致性：病案首页、电子病历、结算清单三方数据必须一致，飞检和智能审核都会交叉比对
- 3.0版切换期建议：用历史病例数据跑一遍新版分组器做模拟入组，提前测算收入影响
五、系统之外：编码员和培训不能省
很多医院的问题不是没买系统，而是没人会用。DRG/DIP对编码专业性的要求远高于传统病案管理：
- 1编码员配置：按出院量配足专（兼）职编码员，参加医保版编码专项培训并考取相应资质
- 2临床培训：3.0版主要诊断选择原则、手术操作填写规范要培训到每个临床科室——医生是数据源头
- 3建立反馈机制：医保办定期把入组结果、未入组病例、审核扣款原因反馈给临床，形成闭环
- 4特例单议要用起来：住院时间长、费用高、使用新药耗新技术、复杂危重症的病例可申报特例单议（DRG地区不超过出院总病例5%），系统里要有专门的申报流程模块
六、改造预算与实施步骤参考
| 改造项目 | 参考预算（中小型医院） | 说明 |
|---|---|---|
| 分组器升级+结算清单接口改造 | 约5-20万元 | 多为现有厂商升级费用，视合同而定 |
| 病案首页质控系统 | 约10-30万元 | 含自动校验、评分、质控流程 |
| DRG/DIP院内管理平台（盈亏/绩效分析） | 约30-100万元 | 按医院规模和分析深度浮动 |
| 医保智能审核系统 | 约10-40万元 | 事前提醒+事中监控规则库 |
| 编码与临床培训 | 约1-5万元/年 | 外聘讲师+编码员考证 |
以上为市场经验参考区间，实际费用与医院规模、现有系统厂商、改造深度关系很大，需现场评估后出准确报价。建议实施顺序：先升级分组器和清单接口保结算（这是回款底线）→再上病案质控和智能审核（防扣款）→最后做盈亏分析和绩效（精细化管理）。
七、基础设施别拖后腿
DRG/DIP改造往往伴随系统并发量和数据量的明显增长：医生站实时预分组、每日清单批量上传、历史病例模拟测算都在吃服务器资源。加上医保数据属于敏感数据，等保测评、数据备份、机房环境这些"底座"跟不上，新系统照样跑不稳。改造预算里务必给服务器、存储、网络安全留一份。
🏥 惠丰启阳医院信息化服务
我们是国家高新技术企业，ISO27001/ISO20000双认证，16项软著，9年+服务西南脑科医院、四川肛肠医院、四川省交通医院等医疗机构。提供：DRG/DIP配套信息化改造（结算清单接口、病案质控对接、数据治理）、机房建设与服务器存储扩容、等保测评整改、7×24小时驻场运维。
电话/微信：17394994086
相关阅读
- 医院管理系统有哪些？2026年医院信息化系统全景图（见本站行业资讯）
- 医院网络安全等保2.0测评要求详解（见本站行业资讯）
- 医院数据备份与容灾方案怎么做？（见本站行业资讯）